Importância da lactose na saúde dos lactentes
A lactose é o maior componente do leite humano, a principal fonte de carboidrato e fonte de energia da maioria dos leites de mamíferos, que tem sido um importante elemento da dieta humana desde a origem da humanidade. A lactose é um dissacarídeo composto por 2 monossacarídeos: galactose e glicose, unidos por uma ligação glicosídica β-1-4 (uma ligação entre o carbono 1 da galactose e o carbono 4 da glicose)1. Para a lactose ser absorvida pelo intestino delgado, os mamíferos precisam hidrolisar a lactose nesses dois monossacarídeos. Em humanos, a hidrólise dessa ligação requer uma enzima específica, uma β-galactosidase chamada lactase-florizina hidrolase (LPH), comumente chamada de lactase. A lactase é a enzima mais apical da membrana em escova dos enterócitos e tem uma expressão máxima no jejuno médio, onde a concentração bacteriana é baixa e consequentemente ocorre pouca fermentação2.
A atividade da lactase é encontrada a partir de oito semanas de gestação e aumenta consideravelmente até 40 semanas com maior pico no nascimento3. A atividade da lactase aumenta acentuadamente após a primeira mamada com o leite humano e atinge total eficiência nos primeiros 5 dias de vida. Bebês prematuros que recebem alimentação enteral precoce ganham uma atividade enzimática completa de lactase em comparação aqueles que demoram para se alimentar. Além disso, bebês que recebem leite materno apresentam níveis mais altos de lactase do que bebês que receberam fórmula infantil aos 10 dias de vida3.
No leite materno, a lactose representa 90% dos carboidratos, com aproximadamente 7g/100mL e os níveis de lactose tendem a aumentar ao longo da amamentação, enquanto o leite de vaca contém 4,6g/100mL1. Um dado importante é que a lactose pode proteger tanto a mama da lactante como o trato gastrointestinal do neonato contra infecções por limitação seletiva, pois os microrganismos ambientais têm mais dificuldades em fermentar a lactose em comparação com polímeros simples de glicose4.
Além de ser a maior fonte de energia, a lactose oferece múltiplos benefícios para a saúde do lactente. Seus componentes glicose e galactose são envolvidos na produção de diferentes macromoléculas (oligossacarídeos, glicoproteínas e glicolipídios). Lactose é a única fonte de galactose. A galactose é importante para o metabolismo humano, não somente por ser fonte de energia, mas por produzir macromoléculas, como galactocerebrosídeos, gangliosídeos e mucoproteínas, que compõem as membranas das células nervosas. Portanto, a galactose tem uma relação direta com o neurodesenvolvimento precoce. Aproximadamente 80% da ingestão de galactose é depositada no fígado e se torna uma importante fonte de energia móvel. Os 20% restantes são transportados para outros órgãos e tecidos, como o cérebro, para produzir aminoácidos, ou para a glândula mamária para produzir lactose no leite humano. Outro ponto positivo da lactose é que sua hidrólise em monossacarídeos tem um efeito reidratante no intestino delgado porque a absorção de glicose é acompanhada de sódio e água. Além disso, há diminuição do pH do lúmen intestinal resultante da fermentação da lactose, o que favorece a solubilidade e absorção do cálcio da dieta1. A lactose proporciona um índice glicêmico mais baixo e um efeito adoçante e cariogênico menor do que outros carboidratos. Seu efeito adoçante menor é benéfico para o desenvolvimento das escolhas alimentares dos bebês, uma vez que, ao contrário da sacarose ou da maltodextrina, a lactose não causa efeitos recompensadores no sistema nervoso central1.
A lactose também assume um papel importante na microbiota intestinal nos primeiros anos de vida como componente estrutural dos oligossacarídeos do leite humano (HMO), uma vez que cada molécula de HMO contém um núcleo de lactose3. Os HMO são um grupo de açucares complexos indigestíveis que apresentam funções prebióticas, uma vez que modulam o sistema imunológico e favorecem uma microbiota intestinal saudável com predomínio de bifidobactérias (Bifidobacterium breve, B. infantis, B. longum e B. lactis) e contribuem na diminuição do risco de infecção por suas interações com vírus, bactérias ou protozoários5.
Os lactentes jovens não absorvem toda a lactose ingerida do leite materno, e nesse processo fisiológico parte da lactose não absorvida no intestino delgado vai para o cólon onde é fermentada por bactérias colônicas e atua como prebiótico, pois favorece o aumento das bactérias bifidôgenicas6. Um estudo recente aponta esse processo fisiológico, pois detectou lactose nas fezes de lactentes jovens alimentados com leite materno e mostrou que espécies de bifidobactérias isoladas das fezes desses lactentes utilizam preferencialmente a lactose como substrato7. Embora algum grau de má digestão de lactose ocorra em todos os bebês e crianças pequenas, isso raramente levará a sintomas de intolerância à lactose4.
Má absorção e intolerância a lactose
A má absorção de lactose é causada pela deficiência da enzima lactase (hipolactasia), que pode ser congênita, primária e secundária8. A hipolactasia congênita decorre da deficiência congênita de lactase, situação extremamente rara e causa diarreia grave desde a primeira exposição ao leite. A hipolactasia secundária é uma deficiência transitória de lactose decorrente de condições patológicas que causam danos no intestino delgado com consequente redução da expressão da lactase9. As condições associadas ocorrem com maior frequência em crianças e são: diarreia por rotavírus e Giardia lamblia; enteropatias secundárias a alergia à proteína do leite de vaca, doença celíaca e doença de Crohn, imunodeficiências, desnutrição e síndrome do intestino curto. A evolução depende da gravidade e dano da mucosa1,10.
A hipolactasia primária, também denominada de lactase não persistência (LNP) ou hipolactasia do tipo adulto, é muito frequente na população mundial (cerca de 65%) e resulta do declínio fisiológico e progressivo da expressão da lactase, sendo considerado um processo maturacional normal de autorregulação do ser humano. Portanto, a LNP não deve ser considerada uma doença e tanto a persistência como a não persistência da lactase são fenótipos comuns em humanos11. Na hipolactasia primária a atividade da lactase é muito alta no nascimento e declina após o desmame8. Entretanto, em algumas populações a atividade da lactase persiste, condição conhecida como persistência da lactase (LP). A persistência da lactase (LP) é um traço evolutivo recente que surgiu em alta frequência em algumas populações associada à prática do pastoreio e aumento no consumo de leite e seus derivados4. Por isso a prevalência de hipolactasia primária varia em todo o mundo, sendo mais baixa no Norte da Europa (<5%), em comparação com o Sul da Europa (70 a 90%) e o Sudeste Asiático (quase 100%)8. A persistência da lactase decorreu de mutações no gene que codifica a lactase (LCT), que se localiza no cromossomo 2, permitindo que o organismo continuasse a produzir essa enzima. Assim, a persistência ou não persistência da expressão da enzima lactase depende do polimorfismo de um nucleotídeo na sequência do DNA do gene (LCT) que regula sua expressão4. Até o momento, vários polimorfismos foram sequenciados. Os mais encontrados na população ocidental são o C/T-13910 e G/A-22108. O polimorfismo C/T-13910 consiste na presença de uma citosina (C) ou uma timina (T) na posição 13910, a forma C/C está relacionada à não persistência da lactase, enquanto as variantes C/T ou T/T são expressão da persistência da lactase. O polimorfismo G/A-22108 é caracterizado pela presença de uma guanina (G) ou uma adenina (A) na posição 22108. A variante G/G está relacionada à não persistência da lactase, enquanto as variantes G/A ou A/A são expressão da persistência da lactase. Outros polimorfismos são C/G-13907, T/G-13915, T/G-14009 e G/C-14010, encontrados nas populações do Oriente Médio e da África12.
A redução da atividade da lactase (hipolactasia ou LNP) causa má-absorção da lactose e pode ou não causar sintomas. Muitos indivíduos apresentam má absorção de lactose, porém não apresentam sintomas quando ingerem produtos lácteos. Somente quando os sintomas estão presentes chamamos de intolerância à lactose. A lactose não absorvida ocasiona uma carga osmótica excessiva e aumenta o conteúdo de água intestinal e vai para o cólon, onde é fermentada por bactérias colônicas com produção de ácidos graxos de cadeia média, hidrogênio, dióxido de carbono e metano12. Os sintomas geralmente aparecem de 30 minutos a 2 horas após a ingestão e incluem arrotos, náuseas, plenitude pós prandial, dor e distensão abdominal, cólicas, flatulência, diarreia com fezes ácidas e eritema perineal13. A quantidade de lactose ingerida para deflagrar sintomas é variável nos indivíduos. Em alguns, os sintomas aparecem após a ingestão de grandes quantidades de lactose, enquanto em outros com quantidades mínimas. Isso depende de vários fatores como a expressão residual da lactase, ingestão de lactose junto com outros alimentos, tempo de trânsito intestinal, presença ou não de supercrescimento bacteriano no intestino delgado e composição do microbioma entérico12.
Sintomas sistêmicos como cefaleia, tontura, prejuízo na memória e letargia têm sido descritos em menos de 20% dos indivíduos4 e alguns autores denominam essa síndrome clínica de sensibilidade à lactose14. A hipótese é que esses sintomas sejam associados ao excesso de substâncias químicas formadas pela má absorção de lactose e que trazem efeitos tóxicos no corpo4, 12. Entretanto, o real mecanismo não é completamente estabelecido14.
A gravidade dos sintomas de intolerância a lactose não está diretamente ligada à digestão da lactose, mas pode estar associada a fatores como desordens de ansiedade, alto nível de stress e a presença de síndrome do intestino irritável (SII)15. Indivíduos com SII e mal absorvedores de lactose podem apresentar sintomas exacerbados ao ingerir lactose16, mesmo em pequenas doses, considerando a presença de hipersensibilidade intestinal15. Por outro lado, muitos indivíduos com SII e que são lactase persistentes se autointitulam como intolerantes a lactose, sendo que seus sintomas são decorrentes da doença gastrointestinal funcional e não de intolerância a lactose13. Importante ressaltar que tanto pacientes com SII como aqueles com intolerância a lactose apresentam altas taxas de comorbidades psicológicas15.
Indivíduos intolerantes a lactose tendem a amplificar a lembrança dos sintomas e superestimar a sua intensidade e frequência, o que impacta nos hábitos alimentares e saúde geral13. Os sintomas de intolerância a lactose afetam a qualidade de vida dos pacientes que sofrem mais de depressão e ansiedade12. Também são mais sujeitos à transtornos alimentares, que ocorre devido redução significante de alimentos devido os sintomas15. Além disso, podem não discriminar bem os sintomas da intolerância a lactose e referir mais sintomas com ingestão de dose baixa de lactose no cotidiano em relação à ingestão de 50 g de lactose durante teste de desafio16.
Com influência da mídia social, atualmente 20% da população geral se autointitula como intolerante a lactose e, consequentemente, eliminam desnecessariamente o leite e os produtos lácteos da sua dieta, com implicações adversas para sua saúde16. Metanálise recente mostrou que o consumo de leite oferece mais benefício do que risco à saúde e que uma dose de 200 ml de leite diária está associada a menor risco de doença cardiovascular, hipertensão, câncer colorretal, síndrome metabólica, obesidade, osteoporose, diabetes tipo 2 e doença de Alzheimer. Os autores também chamam a atenção de que alguns profissionais de saúde defendem não consumir leite devido a hipótese de ser um alimento pró-inflamatório, sem qualquer respaldo científico, considerando que estudos recentes não indicam que leite e derivados atuam na resposta inflamatória17.
A dieta sem lactose com retirada de laticínios pode levar a deficiências nutricionais, uma vez que os laticínios são fontes de cálcio, vitaminas e proteínas18. O maior risco da eliminação de laticínios da dieta é a deficiência de cálcio e comprometimento da saúde óssea19, especialmente em crianças20. Indivíduos com intolerância a lactose podem apresentar densidade óssea reduzida e maior risco de fraturas quando não consomem laticínios. Por isso, organizações de saúde pública recomendam que todos os indivíduos, incluindo os intolerantes à lactose, consumam três porções de laticínios por dia para garantir a ingestão adequada de nutrientes e a saúde óssea ideal20.
Uma opção para indivíduos com intolerância a lactose confirmada é a utilização de laticínios sem lactose, cujo consumo aumentou muito nos últimos anos, porém, o consumo desses produtos aumentou inclusive nos países cuja maioria da população é tolerante a lactose21. A exclusão total de lactose altera a composição microbiana do intestino, afeta a fermentação de carboidratos e a produção de ácidos graxos de cadeia curta18. Apesar do potencial desconforto digestivo, a lactose não absorvida promove o crescimento de bifidobactérias, que atuam na saúde intestinal mediante ação benéfica na microbiota intestinal com efeito no sistema imune13.
Outro ponto relevante é que há muita confusão entre os conceitos de intolerância a lactose e alergia a proteína do leite de vaca entre familiares de pacientes pediátricos6 e embora ambas sejam reações adversas a alimentos, são situações clínicas totalmente distintas. A intolerância a lactose resulta da capacidade reduzida de digerir um açúcar, enquanto a alergia ao leite de vaca é uma reação mediada imunologicamente, sendo uma das formas mais comuns de alergia alimentar, geralmente nos primeiros anos de vida. É muito importante que tanto médicos como familiares compreendam essas diferenças para manejo adequado de cada condição9.
Diagnóstico e tratamento da intolerância a lactose
O diagnóstico de intolerância a lactose deve ser bem fundamentado em dados clínicos e laboratoriais pertinentes. Os métodos diagnósticos para intolerância a lactose incluem pesquisa da atividade da enzima lactase em biópsias jejunais, teste genético, o teste de tolerância a lactose, o teste do hidrogênio no ar expirado e o teste rápido de dosagem de lactase em amostras duodenais (Quick-test)15,12. Todos os testes apresentam limitações, entretanto, atualmente o teste do hidrogênio no ar expirado é considerado o teste de escolha para o diagnóstico de má absorção e intolerância a lactose 15, pois não é invasivo, é de fácil coleta, não é caro e é altamente sensível e específico12. A pesquisa da atividade da enzima lactase em biópsias jejunais e o teste rápido (Quick teste) de dosagem de lactase em amostras duodenais implica em endoscopia digestiva alta, sendo, portanto, métodos invasivos, desconfortáveis e caros. O teste genético (polimorfismo 13910 C/T) indica o genótipo de persistência ou não de lactase, porém nos pacientes com genótipo lactase não persistente não dá para afirmar que eles são intolerantes a lactose, pois muitos indivíduos que não absorvem lactose toleram certa quantidade de lactose diária sem apresentar sintomas22. O teste genético também pode apresentar falsos negativos na presença de mutações atípicas relevantes em populações não caucasianas15. O teste de tolerância a lactose é amplamente utilizado no Brasil, é um teste indireto que avalia os níveis séricos de glicemia em intervalos após administração de uma sobrecarga de lactose23, porém apresenta baixa sensibilidade e especificidade2.
Alguns autores defendem que a realização de desafio oral blindado com lactose e placebo melhora a acurácia em identificar pacientes que realmente se beneficiarão com dieta sem lactose16.
Tratamento da intolerância a lactose
Uma vez firmado o diagnóstico de intolerância a lactose, a orientação dietética deve ser adequada às particularidades de cada paciente, a fim de evitar prejuízos à sua saúde. Há grande variabilidade nos graus de deficiência de lactase na população de pacientes com hipolactasia do tipo adulto, o tratamento da intolerância a lactose deve ser personalizado, de acordo com a quantidade de tolerância individual6.
A redução da lactose na dieta em vez da exclusão é a chave para o tratamento da intolerância à lactose na maioria dos pacientes com hipolactasia, que geralmente toleram a ingestão de 12 g de lactose (equivalente a 200-250 ml de leite), principalmente quando consumido com outros alimentos. O consumo de lactose com outros alimentos retarda o esvaziamento gástrico e o trânsito do intestino delgado, e assim permite que a lactose tenha mais tempo para ser hidrolisada e absorvida11.
No caso de pacientes com SII e suspeita de intolerância a lactose, dieta com baixo teor de lactose só deve ser recomendada mediante teste respiratório de hidrogênio confirmando intolerância a lactose18.
A alimentação com lactose não induz a expressão da lactase, assim como a retirada da lactose da dieta não reduz a expressão da lactase. Porém, em indivíduos com hipolactasia, a alimentação com lactose favorece o crescimento de bactérias que digerem lactose no cólon, o que melhora o processamento colônico da lactose e possivelmente resulta na redução dos sintomas de intolerância. Esse processo é conhecido como adaptação colônica22. Estudo recente mostrou mudanças na microbiota intestinal (aumento de Bifidobacterium) e melhora dos sintomas de intolerância a lactose após suplementação diária de lactose em indivíduos com genótipo de hipolactasia24.
Uma opção de produtos lácteos para indivíduos com intolerância a lactose é o consumo de queijos maturados e duros que contém baixíssimos teor de lactose, bem como alguns iogurtes que contém microrganismos probióticos como L. delbrueckii subsp. bulgaricus and S. thermophilus e produzem β-galactosidase bacteriana que favorece a digestão da lactose in vivo19.
O uso de produtos lácteos “lactose-free” ou reposição enzimática com lactase exógena estão indicados para pacientes que não respondem bem à dieta com teor reduzido de lactose6. A lactase exógena também é uma alternativa quando indivíduos intolerantes decidem consumir alimentos com lactose10. A lactase exógena é obtida a partir de leveduras (Kluyveromyces lactis) ou fungos (Aspergillus oryzae, Aspergillus niger )12.
Importante lembrar que existe a “lactose oculta”, que é a utilização da lactose como aditivo em alimentos processados como batatas fritas, carnes resfriadas, doces, bolos e molhos, por suas propriedades de textura e sabor. Indivíduos intolerantes a lactose, especialmente aqueles com intolerância a pequena quantidade de lactose devem estar cientes dessas fontes ocultas de lactose e de possível sintomas, especialmente quando há ingestão de alimentos combinados. A lactose também é utilizada como excipiente em medicações orais, porém a dosagem é muito pequena, sendo que a maioria dos produtos farmacêuticos fornece menos de 2 g/dia25.
O uso de probióticos é outra opção terapêutica para intolerantes a lactose e que vem sendo estudada, pois algumas cepas probióticas apresentam atividade de galactosidase específica que favorece a digestão da lactose2. Metanálise recente mostrou que administração de probióticos em adultos foi efetiva em melhorar os sintomas de intolerância a lactose e pode ser uma estratégia promissora para o futuro26.
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